中藥注射劑安全性的關鍵在於規範使用

　自從(cong) 20世紀40年代誕生以來，經過長期發展，為(wei) 保障患者的生命健康作出了巨大貢獻，已經成為(wei) 臨(lin) 床用藥*的一個(ge) 門類。然而，近年來，與(yu) 中藥注射劑相關(guan) 的藥物損害事件頻頻發生，魚腥草、刺五加、舒血寧、茵梔黃、雙黃連……這一係列事件，使不少人對中藥注射劑的安全性產(chan) 生了懷疑，在北京的個(ge) 別醫院，中藥注射劑甚至被清除出了藥房。與(yu) 此同時，眾(zhong) 多業(ye) 內(nei) 人士紛紛指出，中藥注射劑安全性的關(guan) 鍵在於(yu) 規範使用。

　　不良反應低於(yu) 西藥

　　提起中藥注射劑的不良反應，北京中醫藥大學附屬東(dong) 直門醫院院長王耀獻給出了兩(liang) 組數據。

　　*組數據是北京市藥品不良反應監測中心的統計資料，該資料顯示，在北京市去年發生的藥品不良反應事件中，化學藥占86.7%，中成藥占11.9%（其中71.9%是中藥注射劑），生物藥占1.4%。王耀獻說，這組數據表明，中藥注射劑的不良反應發生率遠遠低於(yu) 化學藥。

　　王耀獻給出的第二組數據，是北京東(dong) 直門醫院中藥注射劑使用及不良反應發生情況的統計資料。東(dong) 直門醫院使用的中藥注射劑共有26個(ge) 品種，中藥注射劑在住院患者中的使用率達到51%，在呼吸科等個(ge) 別科室甚至達到了90%，而全院每年與(yu) 中藥注射劑有關(guan) 的不良反應隻有40例左右，而且多為(wei) 輕微的過敏反應。比如清開靈注射液，去年共有1400多名患者使用，用量近3萬(wan) 支，隻出現了3例不良反應，而且僅(jin) 僅(jin) 是輕微的皮疹、頭疼等症狀。舒血寧注射液，該院去年共有1357名患者使用，用量多達95000支，但沒有發生一例不良反應。王耀獻說，這組數據表明，中藥注射劑的安全性是有保障的。

　　王耀獻說，對近年來發生的與(yu) 中藥注射劑有關(guan) 的藥物損害事件進行分析可以發現，這些事件的發生，與(yu) 藥物本身的質量和安全性沒有太大關(guan) 係，除了與(yu) 患者的特殊體(ti) 質有關(guan) 外，更重要的是由於(yu) 不合理用藥等原因造成的。比如：刺五加事件是由於(yu) 藥物在儲(chu) 存過程中受到汙染所引起；雙黃連注射劑事件是因為(wei) 醫院將雙黃連注射劑與(yu) 頭孢、林可黴素等多種抗生素聯合使用造成的；茵梔黃事件是由於(yu) 錯誤地將治療肝炎性黃疸的藥物用在了新生兒(er) 身上，而且使用的是成人的劑量。前不久，國家藥品不良反應監測中心通報了穿琥寧、炎琥寧的安全性問題，調查表明，也是由於(yu) 超劑量使用造成的。

　　“可見，中藥注射劑的不良事件大多是人為(wei) 因素造成的，是可以避免的。因此，中藥注射劑的合理使用至關(guan) 重要。”王耀獻指出。

　　國家局食品藥品稽查專(zhuan) 員毛振賓說，生產(chan) 環節的質量控製，以及使用環節的正確用藥，都與(yu) 中藥注射劑的安全性密切相關(guan) 。中醫藥理論博大精深，但各級醫生水平參差不齊，而中藥注射劑在基層農(nong) 村和邊遠地區的醫療機構使用較多，由於(yu) 基層醫務人員專(zhuan) 業(ye) 水平的局限，不合理用藥的現象相對較多，因此，與(yu) 中藥注射劑相關(guan) 的損害事件在基層醫療機構更為(wei) 多見。

　　另外，中藥注射劑中的相當一部分是在由西醫使用，而不少西醫對中醫藥理論缺乏足夠的了解，這也給中藥注射劑的使用安全性帶來了隱患。

　　記者在采訪中了解到這樣一個(ge) 病例：河南某醫院的副院長患了上呼吸道感染，自己拿了病毒靈、頭孢、清開靈注射液等藥物讓護士給自己進行靜脈輸液，兩(liang) 個(ge) 半小時後，這名副院長死亡。經有關(guan) 部門調查，此次事件的原因正是不合理的多種藥物聯用。

　　神威藥業(ye) 是一家以中藥注射劑為(wei) 主導產(chan) 品的企業(ye) 。該集團董事長李振江告訴記者，中藥注射劑具有療效確切、作用迅速、不產(chan) 生耐藥性等突出優(you) 點，拓展了中藥的使用範圍，在治療危重疾病、病毒感染性疾病、心腦血管疾病、腫瘤等現代多發病領域應用廣泛，特別是在治療疑難雜症方麵獨樹一幟，已成為(wei) 臨(lin) 床*藥品。

　　毛振賓也談到，中藥注射劑自誕生以來，在急危重症的救治方麵發揮了很大作用，尤其對於(yu) 心血管係統疾病患者的救治來說，中藥注射劑更是具有不可替代的作用，因此，應積極扶持其發展。

　　生產(chan) 過程層層嚴(yan) 控保證質量

　　在不少人的想像中，中藥生產(chan) 企業(ye) 恐怕仍然是手工操作的小作坊。實際上，隨著科技的發展，中藥生產(chan) 早已實現現代化，在中藥生產(chan) 企業(ye) ，各種的生產(chan) 設備和生產(chan) 技術都已應用到生產(chan) 中，科研水平也不斷提高。 

　　記者在正大青春寶藥業(ye) 有限公司看到，寬敞明亮的生產(chan) 車間裏，中藥注射劑的生產(chan) *實現了自動化，的程控化提取設備如雙效濃縮器等。據了解，中藥注射劑是該公司的主要劑型，多年來，該公司在其生產(chan) 工藝、質量控製、基礎與(yu) 臨(lin) 床研究、中藥提取及分離、生產(chan) 裝備等方麵投入資金達5億(yi) 元，已經建立起了“原液提取自動化、分封包裝機械化、藥液輸送管道化”的現代化生產(chan) 流程。

　　在中藥注射劑質量控製方麵，正大青春寶副總裁王治提出了“緊湊型過程控製”的理念。王治說，綜觀中藥注射劑與(yu) 化藥注射劑的不同點，在生產(chan) 控製方麵，化藥注射劑是不斷地以中間體(ti) 按處方量投料，因此，它是走一段，停一下，調整一下，再走一段，是有固體(ti) 狀態也有液體(ti) 狀態的多個(ge) 短途“賽程”的疊加，而中藥注射劑是按照處方量一次性投料，因此，它在液體(ti) 狀態下就像一個(ge) “馬拉鬆”長跑。從(cong) 結果看，中藥注射劑的結果在批次之間的差距上肯定會(hui) 大於(yu) 化藥注射劑，也就是中藥注射劑的“中間控製”難度、重要性都大於(yu) 化藥注射劑。在藥品本身特性方麵，絕大多數化藥注射劑“不怕微生物”，甚至本身都有“抗菌”作用，即使遭到微生物的汙染，也不過是增加一點熱原負荷而已，而中藥注射劑中的絕大多數本身都是良好的“培養(yang) 基”，一旦遭到微生物的汙染，就會(hui) 造成產(chan) 品不合格，進而引起藥害事件。基於(yu) 上述原因，穩定中藥針劑質量要用“緊湊型過程控製”，即減少中藥針劑製造過程的液體(ti) 狀態在各工序的停留。

　　那麽(me) ，實行“緊湊型”控製要達到什麽(me) 目的？王治說，一是減少液體(ti) 狀態下細菌的培養(yang) 時間，以減少終產(chan) 品中的熱原負荷；二是減少液體(ti) 狀態下的不可知的化學反應。為(wei) 了實現“緊湊型過程控製”，該公司從(cong) 工藝流程、設備、人員等各個(ge) 環節入手，采取了一係列措施。比如，為(wei) 了保證原輔料質量的均一性，該公司固定了原料產(chan) 地，組建了全自動的中藥提取車間，基本排除了人為(wei) 的操作誤差；並引進了的注射用水生產(chan) 設備。

　　李振江說：“中藥注射劑生產(chan) 有‘五高’，門檻高、標準高、質量要求高、員工素質要高、管理水平要高，是所有中藥品種中工藝複雜，技術含量高，質量要求嚴(yan) 的品種。一支針兩(liang) 條命，一條是患者的生命，一條是企業(ye) 的生命。”

　　中藥材質量是中藥注射劑質量的基礎，神威藥業(ye) 始終恪守“產(chan) 地進貨、直接進貨、進地道貨”的原則，直接到地道產(chan) 地定點采購藥材。對於(yu) 使用量較大的中藥材，神威藥業(ye) 建立了種植基地，嚴(yan) 格按照GAP標準進行規劃建設，從(cong) 藥材種植地的生態環境、育種、種植，直到采收、加工、運輸、儲(chu) 藏的每一個(ge) 環節，都納入規範化管理。要求供應商規範中藥材采收、加工，杜絕一些不良的加工方法。要求供應商按該公司標準進行初加工及儲(chu) 存，如板藍根要去蘆頭，紅參、麥冬必須建設陰涼庫儲(chu) 存等。在藥材入廠檢驗方麵，神威藥業(ye) 製定了高於(yu) 國家標準的內(nei) 控標準，在國家標準基礎上，增加了中紅外光譜、指紋圖譜、重金屬、二氧化硫、農(nong) 藥殘留等質量控製項目，以確保企業(ye) 使用的是中藥材。該公司搜集了上千種藥材的真品、偽(wei) 品、次品標本，作為(wei) 驗收藥材對照標準，並聘請河北省中藥鑒定專(zhuan) 家對購進的中藥材進行把關(guan) ，杜絕了假劣藥材的進廠。神威集團還對供應商實行了不定期的突擊檢查，對不合格供應商及時淘汰。

　　神威藥業(ye) 擁有的中藥提取全過程自動控製生產(chan) 線，這條生產(chan) 線采用工業(ye) 集成和自動控製技術，將動態逆流提取、超臨(lin) 界萃取、大孔樹脂吸附等工藝組合運用到中藥提取生產(chan) 過程中，並采用計算機集散控製技術，針對不同藥材及藥材不同的有效部位，設置了溫度、壓力、時間、液位、濃度等生產(chan) 工藝參數，*由計算機完成相應動作，從(cong) 而實現整個(ge) 中藥材提取、純化、濃縮、分離生產(chan) 過程的自動化，確保生產(chan) 工藝的穩定性，批次之間的產(chan) 品質量均一，大限度地減少人為(wei) 汙染和差錯。

　　李振江說，神威藥業(ye) 對原輔料中藥材、各工序半成品以及終成品，都製定了高於(yu) 國家標準的內(nei) 控標準。比如：注射液中可見異物的檢驗，國家標準是每20支中有一支不合格則判定整批產(chan) 品不合格，而神威藥業(ye) 規定每200支中有一支不合格則整批產(chan) 品判定為(wei) 不合格，比國家標準高了10倍。

　　提高標準 合理使用

　　近年來，中藥注射劑生產(chan) 企業(ye) 越來越重視科研投入。比如正大青春寶與(yu) 浙江大學的科研合作已經有10多年，聯合承擔了國家“九五”科技攻關(guan) 重點項目“參麥注射液現代化示範研究”，圍繞化學物質基礎、工藝優(you) 化、指紋圖譜、質量標準提高等對參麥注射液等中藥注射劑開展了一係列的技術研究和開發；共同承擔了國家“十五”科技攻關(guan) 項目“指紋圖譜應用示範研究”和“70種中藥注射劑指紋圖譜研究及其技術平台的建立”、浙江省重大科技專(zhuan) 項“中藥質量評價(jia) 及生產(chan) 過程質量監測”和“丹參注射液質量控製技術研究”等一係列科研項目，取得了豐(feng) 碩成果。他們(men) 的研究基本明確了參麥注射液化學物質基礎，發展了色譜指紋圖譜與(yu) 含量測定相結合的質量控製方法，相關(guan) 研究成果獲2004年國家科技進步二等獎。

　　神威藥業(ye) 投入上億(yi) 元對中藥注射劑進行質量標準提高工作，分別與(yu) 北京大學、清華大學、第二軍(jun) 醫大學、中國藥科大學、軍(jun) 事醫學科學院、上海藥物所等科研單位合作，對所有注射劑品種進行物質基礎、藥學、毒理學方麵研究以及臨(lin) 床安全性和有效性研究。指紋圖譜技術是中藥注射劑質量控製的重要手段，神威對所有中藥注射劑所有批次所涉及的藥材、中間體(ti) 、成品都進行指紋圖譜、重金屬、農(nong) 藥殘留項目測定，研究建立了藥材、中間體(ti) 、成品的液相指紋圖譜。 

　　有業(ye) 內(nei) 人士指出，中藥注射劑行業(ye) 要獲得長足發展，除了生產(chan) 企業(ye) 要做好科研攻關(guan) 與(yu) 標準提高等工作以外，臨(lin) 床得到合理使用也非常關(guan) 鍵。

　　“由於(yu) 中藥注射劑大多成分複雜，因此，在使用的過程中，要特別注意合理應用。”王耀獻說。

　　據王耀獻介紹，中藥注射劑要遵循“辨證用藥”的原則。中藥注射劑的使用離不開中醫藥理論的指導，它是“辨證論治”而不是“辨病論治”，比如清開靈注射液，適應於(yu) 熱證發熱，如果用於(yu) 寒證發熱，就違背了中醫藥的用藥原則，容易發生不良反應。使用中藥注射劑要避免聯合用藥、超劑量使用和長期使用。長期使用中藥注射劑，容易導致藥物成分在體(ti) 內(nei) 蓄積而發生不良反應，特別是有一定毒性或在體(ti) 內(nei) 代謝較慢的藥物，更要注意。另外，藥物配置時間、滴注速度等方麵的操作都要規範，否則同樣可能導致損害。

　　國家食品藥品監管局非常重視中藥注射劑的安全性問題，於(yu) 今年1月份下發了《關(guan) 於(yu) 開展中藥注射劑安全性再評價(jia) 工作的通知》。今年7月20日，國家食品藥品監管局召開中藥注射劑安全性再評價(jia) 電視會(hui) 議，對中藥注射劑安全性再評價(jia) 工作進行了動員和部署。會(hui) 議指出，中藥注射劑安全性再評價(jia) 工作將緊緊圍繞保障藥品安全這個(ge) 核心，從(cong) 風險排查、綜合評價(jia) 、提高標準三個(ge) 層麵開展工作。在生產(chan) 企業(ye) 全麵開展生產(chan) 及質量控製環節風險排查的基礎上，國家局會(hui) 分期分批組織對重點品種進行風險效益評價(jia) 。同時，國家局將把中藥注射劑作為(wei) 標準提高計劃的重點領域，加快中藥注射劑國家標準的提高速度。本著成熟一批公布一批的原則，分批公布中藥注射劑國家標準。對於(yu) 因藥材基源、藥材資源等問題已經不能按照國家標準生產(chan) 的品種、長期不生產(chan) 的品種、安全風險大的品種，將予以淘汰。會(hui) 議要求，通過再評價(jia) 進一步提高中藥注射劑安全性和質量可控性。中藥注射劑生產(chan) 企業(ye) 、各級藥品監督管理部門都應高度重視，做好相關(guan) 工作。同時，鼓勵支持生產(chan) 企業(ye) 與(yu) 研究機構、大專(zhuan) 院校合作開展研究，鼓勵中藥注射劑生產(chan) 企業(ye) 合作開展研究，加強協作、共同發展。

　　此外，國家有關(guan) 部門也非常關(guan) 注中藥注射劑的合理使用問題，衛生部下發了《中藥注射劑臨(lin) 床使用基本原則》，以保證中藥注射劑的合理使用。部分地區的衛生部門還在西醫醫生中開展了中醫藥知識普及培訓，以求提高西醫醫生合理使用中藥注射劑的水平，以保證患者的健康和安全。